Tips para Manejo de Conducta en la consulta Odontopediátrica

Hola a todos! Gracias por el feedback , tal como lo solicitaron aquí les escribo esta nota de estrategias para el manejo de conducta del paciente pediátrico en la consulta odontológica...

En el mundo no existe un manual ni pudiéramos construirlo porque ni la vida ni los árboles alcanzarían para poder diseñar uno que nos pudiera servir con todos nuestros pacientes, cada paciente es individual, con su personalidad que va estar definida por sus factores hereditarios, ambientales y hasta por las circunstancias en las cuales estemos, tal como define la pirámide Masslow todo ser humano necesita en el primer nivel cumplir con sus necesidades básicas (comer,dormir, etc) , al no cumplir esto existe un malhumor, que muchos de nuestros pacientes al levantarse temprano para ir a la consulta, no desayunar antes, el amor que no reciben muchas veces en el hogar entre otros factores , hacen que la conducta no sea la más apropiada, por lo que debemos primero:
1. Presentarse con el paciente dar la mano y decir el nombre
2. Saludar
3. Contar dedos de las manos y luego decir que se contarán los dientes puede funcionarnos
4. Sólo utilizar guantes para examinar
5. Luego mostrar espejo
6. Si necesitamos usar la pieza de mano primero usarla fuera de boca, hacer dibujos en las uñas "suavemente" para que aprecien la función de la turbina "dibujar y limpiar"
7. Estar atento en que no vean la jeringa de ácido o si la ven mostrarla que no hace daño
8. Jamás debemos usar la palabra "no duele" sólo decir "no molesta"
9. Ser lo más eficaces posibles
10. Utilizar control de la voz
11. Voz de mando, no gritar, es voz de docente , de locutor, de animador.... Es decir mostrar confianza en cada palabra
12. Importante si el paciente siente dolor perderemos toda su confianza
13. Abrebocas y contención física en niños muuuuy pequeños.... O como vidrio de la alarma contra incendio "romper en caso de emergencia"
14. Reforzamiento positivo siempre que exista una conducta positiva
15. Hablar con el representante antes de trabajar y explicarle el procedimiento, indicarle que debe hacer silencio para que El Niño no se confunda.
16. Familiarización con el consultorio odontológico, mostrar conducta favorable de otros niños
17. Siempre en lo posible iniciar por lo mínimamente invasivo en la primera consulta

De acuerdo al grupo etario, su madurez emocional y cognoscitiva dependerá las estrategias que utilizaremos:


1 a 3 años

 tratamientos rápidos y simples, en compañía de los padres, a los 3 años ya permiten elogios , siempre alabar conducta positiva, el canto ayuda mucho para la relajación, esta etapa antes de los 2 años son más impulsivos, por reflejos y necesitan de la presencia de la madre para tener confianza, ya que según Erickson en ello hay una lucha de la confianza vs desconfianza

4 a 6 años
En ellos existe demasiada imaginación, se pueden crear historias, cuentos populares, hablar y elogiar, contar del 1 al 5
Palabras básicas:  es un avión, prendiendo el motor para comenzar a bañar todos los dientes con la súper manguera mágica ... Waoooo que limpios están ahora, menos mal que viniste existían muchos gusanos, ya ahora todos están limpios y sanos .... Bañamos con agüita salada de playa.... Inflar barriga adentro, afuera, adentro, afuera... Respira como los perritos, vamos así es!!! Mira que grande se está inflando el globo .... Esta luz azul es de las princesas mira que se dibujan estrellas en tus dientes... Ayúdame a pintar!!! Usamos un impermeable , una capa de súper héroe, un vestido...

6 a 11 años

Son pacientes ya más comprensivos por la etapa cognoscitiva que se encuentran, herramienta de decir, mostrar y hacer... Esa es nuestra aliada!!!! Decir la verdad pero muchas veces pueden obviarse elementos más nunca mentir... Por ejemplo, según Benjamin Gómez Herrera se puede mostrar la jeringa al inyectar, aunque muchos les puede parecer una locura, realmente no lo es mientras se sepa hacer de la manera correcta, se muestra desde abajo, sin estar el tan acostado, de lo contrario la verá inmensa, muchas veces la corto antes de quitar la tapa sin darse cuenta y muestro sólo como libera el líquido... Luego la higienista la cambiará de nuevo sin darse cuenta, es importante indicar que se puede sentir una leve molestia al inicio y q sólo su respiración nos ayudará a que el líquido pase mucho más rápido y no moleste...

12 años en adelante

Están en la etapa de la adolescencia, donde sabemos que es difícil, nunca se deben tratar como niños, se consideran adultos y por lo tanto se ven responsables de su tratamiento y hay que hacerlos participe, reforzar higiene bucal, algunos se muestran muy negativos, temerosos, hay que explicar todo y ganar su confianza, indicar consecuencias de no tratarse, jamás enfrentarse , ellos no aceptan que los reten... Muchas veces hay que negociar!! Otros pueden ser muy cooperativos, sobre todo las del sexo femenino.

Sobre que tópico quieres la próxima entrada?

Hola. ! Espero que estén  bien, les agradezco las 77 visitas que he tenido hasta ahora, por lo que me gustaría que me indicaras de que te interesaría que fuese el próximo tópico en el blog... Tengo varias pendientes por publicar, la idea es que todos podamos comentar y exista el feedback... Abrazos!

Protocolo para subir a Quirófano en el HUM del Servicio de Odontopediatria

Protocolo para subir a Quirófano en el HUM del Servicio de Odontopediatria

Tener Historia Medica del HUM

Solicitar Tele Tórax, Exámenes de lab (Hematología completa, plaqueta, Tp, Tpt, Tc, Fibrinógeno, Glicemia, Urea, Creatinina, VIH, VDRL, Tipo Sanguineo) y Panorámica

Interconsultas:

-          Triaje en Pediatría o Medicina interna si es adulto en caso que no tenga Historia en el HUM (se puede canalizar con la Dra. Papa, con previo aviso)

-          Cardiología Infantil ( llevar el tele de tórax)

-          Pediatría o Medicina interna si es adulto

-          Otra especialidad según la condición sistema del paciente (Nefrología, Genética, Hematología...)

Historia Clínica del Servicio de Odontopediatria, discutir con el docente de guardia y con el adjunto que le toca el turno quirúrgico, junto con las interconsultas, exámenes de lab, panorámica

Solicitar 2 donantes ( se debe llenar la orden con los nombres de los donantes y entregárselo al representante para que acuda a banco de sangre, mínimos dos días antes de la intervención

Los días lunes se debe anotar el paciente en admisión para que busque su Historia del HUM (llevar nombre completo del paciente y su # de Historia del HUM),  y el jueves poderlo ingresar con su historia con la Dra. Papa ( se le debe avisar con tiempo a la Dra. para ella ir al HUM a hacer el ingreso); el residente debe estar presente durante el ingreso

Solicitar tipiaje en el 3er piso y pedir el tubo, luego llevar a paciente al lab para tomar muestra, después llevar el tubo al tercer piso nuevamente para realizar tipiaje; esto se solicita el jueves (un día antes de quirófano)

Solicitar la preparación del concentrado en el tercer piso (se debe llenar la orden), esto se solicita el jueves (un día antes de quirófano)

Realizar la solicitud de quirófano: se debe llenar 4 hojas; todos se debe sellar en el servicio Odontología general junto con la firma del Jefe del servicio, luego se deja una hoja en odontología general, dos se deja en el 5to piso (quirófano con el Dr. Tarantino o con su secretaria), y el otro se deja en el servicio de odontopediatria en el acordeón azul

Si el paciente amerita cirugía compleja entonces hay que llamar a los residentes de Cirugía Bucal; se le debe notificar 7 días antes de la intervención, para que ellos planifiquen subir; en caso que necesiten a los residentes de Periodoncia también se les pueden llamar con previo aviso 

El día jueves se debe arreglar la maleta azul de quirófano con los materiales que se va a utilizar ( Resina fotocurada, acido fosfórico, agente de unión, Vidrio ionomérico fotocurado y autocurado, loseta, IRM, sellante, microbruss, algodón estéril, anestesia, agujas largas y cortas... 

Se debe esterilizar los instrumentos según tratamiento planificado ( juegos de DX, espátula de mezclar y llevar, kit de operatoria,  forcep, 7A,elevadores,  jeringas, abre boca de tijera...

Llevar turbina, micromotor, fresas

Comprar un litro de agua mineral para el arturito (unidad portatil)

El día de la intervención se debe subir el arturito en la puerta de quirófano a las 7am (5to piso), la Historia clínica de Odontopediatria con su panorámica, la maleta azul, los instrumentos, el litro de agua, las máscaras, otro uniforme para cambiarse.

Se debe revisar en la cartelera del 5to piso a ver en que sala está asignado la intervención

Protocolos de Prevención

Protocolos para ser manejados por el Residente de Odontopediatría en relación a la terapéutica a ejecutar

Detección de Placa Bacteriana

Colocarle al paciente las gotas de la solución de fucsina o indicarle que mastique la pastilla reveladora y la distribuya con la lengua por todas las superficies dentales durante un minuto

Eliminar los excesos enjuagándose una sola vez

Mostrar al paciente con un espejo de mano, las superficies más teñidas indicando la presencia de la placa bacteriana

Realizar este control semanal o según sea el caso

Índice de Higiene Oral simplificada

Realizar la tinción de placa con fucsina básica al 6% o con pastilla reveladora

Se cuenta el número de dientes presentes en boca y se multiplica por 4 (porque no se toma en cuenta la superficie oclusal) para tener el total de superficies de los dientes

Se cuentan el número de superficies teñidas y se procede a calcular el porcentaje de presencia de placa por medio de una regla de tres

Ejemplo: 20 dientes x 4 superficies = 80 superficies. Esto corresponde al 100%.

Si las superficies teñidas son 20 será como sigue:

80 – 100% X = 20 x 100 = 25%

20 - X 80

Técnica de Cepillado

Mostrar al paciente o representante la técnica de cepillado de la siguiente forma:

Tomar el cepillo con firmeza colocando el dedo pulgar en el dorso del mango

Colocar las cerdas del cepillo en un ángulo de 45 grados (parte en la encía y parte en el diente) y bajar como si estuviera barriendo

Iniciar en el cuadrante superior derecho haciendo el barrido hacia abajo y continuar hacia el lado superior izquierdo incluyendo las superficies palatinas con movimientos hacia abajo. Luego el cuadrante inferior izquierdo y por último el cuadrante inferior derecho incluyendo las superficies linguales

Las superficies masticatorias u oclusales se cepillan en forma circular

Cepillar la lengua y carrillos

Concluida esta acción enjuagarse la boca con abundante agua

Se podrá proceder a realizar una tinción de placa para detectar si la técnica de cepillado ha sido aplicada correctamente

Indicar al paciente que el cepillado dental debe realizarse después de cada comida, por lo menos tres veces al día

Indicar al paciente que el cepillo deberá lavarse bien de forma tal que no queden restos alimenticios

Indicar al paciente que debe cambiar el cepillo cada tres meses o cuando las cerdas hayan perdido su firmeza. Además, se recomienda cambiarlo después de un resfriado u otra infección viral

Recomendar cremas dentales o pastas fluoradas

En caso de menores deben darse las indicaciones a la madre o tutor:

Realizar la higiene con un pañito y agua o con un cepillo dental pequeño y de cerdas suaves

La crema dental se aplicará cuando el niño controle el reflejo de deglución y sepa expectorar, alrededor de los 2 años

La cantidad de crema dental debe ser del tamaño de una lenteja y con una concentración de flúor de 400 a 500 ppm

Para la técnica demostrativa se usará tipodonto y cepillo dental

Esta actividad se puede realizar en la instalación de salud, escuelas, centros de promoción, casas comunales, comunidad y otras

A los niños menores de tres años se les realizará la técnica de cepillado cuando asistan a sus controles de salud buco dental, esto se hará de una a dos veces al año o según sea el riesgo del paciente a la caries dental.

Uso del Hilo Dental

Informar al representante que el uso del hilo dental está indicado en aquellas áreas que el cepillo no puede pasar, como por ejemplo: espacios interdentarios, superficies retromolares y áreas de apiñamiento dental

Se utiliza tramos de 50 cm.

Enrollar los extremos del hilo en los dedos medios, dejando un espacio sin enrollar de 15 cms. aproximadamente

Utilizar los dedos pulgares dándole la angulación necesaria para ejecutar la acción

Hacerlo pasar por los espacios interdentarios contra las superficies proximales de tal forma que no lastime las encías, limpiando cualquier resto de alimento o de placa dental que haya quedado, moviéndolo desde el espacio libre de la encía hacia el borde incisal u oclusal de las piezas dentarias

Se retirará con cualquiera de los dedos medios. Enrollar la parte usada dejando la porción del hilo que no se haya utilizado libre para el mismo fin

Profilaxis Dental

Es una medida preventiva que consiste en la remoción de placa bacteriana y cálculo de la superficie expuesta del diente por medio del detartraje supragingival y pulido coronario.

Se realizará cada seis meses a todos los pacientes o puede ser más frecuente según riesgo.

A todo niño que tenga erupcionado los 20 dientes deciduos se le hará la profilaxis dental, o de acuerdo a su nivel de riesgo cariogénico, antes de completar la dentición decidua.

Tinción de placa bacteriana con solución de fucsina (exceptuando los niños que no puedan seguir instrucciones de no deglutir o escupir)

Refuerzo de técnica de cepillado

Eliminación de depósitos duros supragingivales con el instrumental adecuado.

Eliminación de pigmentos y pulido coronario con elementos rotatorios y pasta profiláctica

Indicación de elementos de higiene bucal: mecánicos (cepillado y uso del hilo dental) y químicos (colutorios) para el control de la placa bacteriana según edad y riesgo del paciente

Aplicación Tópica de Flúor

Realizar de acuerdo al riesgo que presente el paciente de la siguiente manera:

Bajo riesgo dos veces al año

Mediano riesgo 2 a 3 veces al año

Alto riesgo 3 a 4 veces al año o según lo considere el profesional

Las personas con alto riesgo de caries dental necesitan de una mayor exposición a los fluoruros, ya sea en colutorios o enjuagatorios, gel, espumas o barnices tópicos.

Nunca se deben indicar dos medidas masivas de prevención por vía sistémica .Es decir, si existe flúor en el agua de consumo humano en concentraciones adecuadas aproximadamente 0.6 ppm, no deben prescribirse multivitaminas o suplementos con flúor por vía bucal o sistémica, pero sí se pueden indicar en forma tópica tomando en cuenta el riesgo de caries del paciente.

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS. NORMAS DE HIGIENE. LA ESTERILIZACIÓN

NORMAS DE ACTUACIÓN EN LOS QUIRÓFANOS. NORMAS DE HIGIENE. LA

ESTERILIZACIÓN.

Distribución del bloque quirúrgico

Hay normalmente 4 zonas en un departamento quirúrgico:

1. Zona sin limitaciones. Se permite ropa de calle. Esta zona está aislada por puertas del corredor pasillo o zona de acceso al hospital, de los ascensores y de otras zonas del departamento.

2. Zona de intercambio. Son los vestuarios y las salas de descanso.

a. Vestuarios. Debe haber vestuarios y zonas de espera de enfermos ambulantes, y otras para el personal, teniéndose acceso a estas zonas desde lugares sin limitaciones. Deberá cambiarse la ropa de la calle por el atuendo quirúrgico correspondiente para entrar en la zona semilimitada. En los vestuarios deberán tener armarios suficientes, personales, para que cada cual guarde su ropa de calle, otros uniformes y sus efectos personales. Deberá estar provisto de vitrinas donde estará colocada la ropa quirúrgica, ordenada por tallas, (tanto los pantalones como las camisas o casacas,) gorros y calzas. Estará provisto de duchas y servicios. A los vestuarios sólo se podrá entrar desde el exterior de la zona quirúrgica, y solo se podrá salir de esta a través de los mismos.

b. Salas de estar o de descanso. Son los lugares destinados al descanso del personal entre las intervenciones.

3. Zonas semilitadas. Son aquellos lugares cuyo acceso no está totalmente limitado, es decir, se puede acceder a ellas guardando ciertas medidas de protección e higiene. Por Ej.: salas de despertar y pasillos de quirófanos.

4. Zonas limitadas o prohibidas. Se requiere mascarilla obligatoriamente como complemento del atuendo quirúrgico. En estos espacios se llevan a cabo procedimientos estériles. Estas zonas son:

a. Ante quirófanos.

b. Quirófanos.

c. Cuartos de lavado prequirúrgicos de manos y brazos

Ante quirófanos

Es el recinto donde espera el paciente hasta que entra en el quirófano propiamente dicho. Este ante quirófano debe tener:

• Tomas de oxígeno y de vacío

• Cuadro de enchufes eléctricos

• Comunicación directa con el quirófano

En este recinto suele estar el calentador de sangre y sueros y una mesa auxiliar. Hay centros en los que el paciente es anestesiado en esta sala y pasa dormido e intubado a la mesa de operaciones. En este caso, en el ante quirófano habrá todo lo necesario parala anestesia e intubación del paciente. En esta dependencia se estará ya quirúrgicamente vestido y con la mascarilla colocada.

Los ante quirófanos suelen ser de 2 tipos, dependiendo de si el paciente va a ser anestesiado e intubado en esta sala o no, y dependiendo de ello estará provisto de más o menos aparataje.

Quirófanos

Es la sala de operaciones propiamente dicha, donde se va a realizar la intervención quirúrgica. Es obligatorio permanecer en ella quirúrgicamente vestido y con mascarilla.

Funciones del celador.

Aunque en algunas instituciones dependerá de la administración del hospital en el marco jerárquico, deberá colaborar en equipo con el resto de estamentos del quirófano, aceptando y acatando las órdenes que en su momento se le emitan. Pudiendo ser funciones del celador, aunque variables dependiendo de la institución en la que éste trabaje:

• Conducir al enfermo al quirófano adecuado, según lo marque el parte de quirófano, comprobando en todo momento que la historia clínica del mismo sea la correcta.

• Ayudar al personal sanitario en la colocación del paciente en la mesa de operaciones.

• Colaborar con el anestesista en posicionar al enfermo de la forma adecuada que se requiera antes de la intervención.

• Traer al quirófano el aparataje que se requiera: aspiradores, aparatos de radioscopia, etc.

• Estar atento durante la intervención por si fuera requerido

• Velar por documentos y analíticas que se realicen durante el acto quirúrgico, transportándolas al laboratorio si así se le requiere.

• Ayudar en la colocación de los pedidos.

• Conducir al enfermo a la sala de reanimación o sala de despertar

• Conducir al paciente a su habitación de destino

Condiciones de higiene

Podemos definir la higiene como el conjunto de acciones encaminadas para conseguir y conservar la salud. Podemos ver en ella dos vertientes: la higiene individual y la higiene social.

La higiene individual se refiere al individuo como ser independiente y aislado, mientras que la higiene social trata de la salud pública o colectiva.

Realmente es muy difícil la separación entre la higiene individual y la social pues no puede concebirse una sociedad higiénica si no lo son los individuos que la integran. Higiene en el área quirúrgica

EL ÁREA QUIRURGICA es una zona de especial riesgo para la adquisición de una infección hospitalaria, por cuanto supone de instrumentación, manipulación, y de ruptura de barreras naturales del enfermo, por lo que es muy importante cumplir las normas higiénicas en este

Área.

1. Medidas referentes al espacio físico

• Circulación. En el área quirúrgica se delimitan las siguientes zonas:

_ zona aséptica o limpia

_ zona séptica o suciaExistirá una correcta y visible señalización de las distintas zonas del bloque quirúrgico.

Se ha de limitar estrictamente la circulación y permanencia de personal

innecesario, así como la conversación dentro de los quirófanos.

Todo el personal que entre en el área deberá utilizar la ropa exclusiva para la zona, debiendo cambiarse cada vez que salga de la misma.

Las puertas de los quirófanos deberán permanecer cerradas durante las intervenciones.

La circulación inadecuada del personal y material favorece la propagación de microorganismos patógenos

2. Medidas referentes al personal

En la zona quirúrgica no se permitirá el paso a ninguna persona ajena a la misma. Si por cualquier circunstancia tuviese alguna persona que entrar en ella, tendrá que regirse por las mismas normas que el personal del quirófano.

Se observarán estrictamente las medidas de higiene individual, vestimenta y lavado de manos quirúrgico.

La vestimenta que se utilice dentro de la zona quirúrgica no podrá usarse fuera de la misma.

Las precauciones a seguir por el personal sanitario en quirófano son importantes para prevenir infecciones tanto en los enfermos como en ellos mismos. Deben tomarse con todos los enfermos, independientemente de que se sepa que tienen una patología infecciosa o no.

Vestimenta de aislamiento o quirúrgico

A- El uso del gorro

Existen gorros de tela (reutilizables) y de papel (desechables). Se utilizan principalmente en los quirófanos, en las unidades con pacientes en situación crítica (transplantados, inmunodeprimidos, etc.) y en los aislamientos estrictos.

Debe cubrir todo el pelo. En el caso de tener el pelo largo, recogerlo para después cubrirlo con el gorro

Los gorros de tela llevan unas cintas que se atan en la parte posterior de la cabeza. Los de papel llevan un elástico que se ajusta al contorno de la cabeza.

B- El uso de calzas

Las calzas se utilizan para cubrir el calzado. Existen 2 tipos: - de tela (reutilizables); - de plástico (desechables). Hoy en día las de tela prácticamente están en desuso. El uso de mascarilla Existen varios tipos de mascarillas. Las de tela son reutilizables, mientras que las de papel son desechables (existen diferentes modelos). Actualmente existen mascarillas que van provistas de un plástico protector para los ojos. Se utilizan de alto riesgo.

La mascarilla correctamente colocada debe cubrir la nariz, la boca y el mentón.

Se debe cambiar por otra siempre que se humedezca por el uso, ya que con la humedad pierde su eficacia como barrera de aislamiento.

El uso de mascarilla es obligatorio en las intervenciones quirúrgicas, cuando el paciente tenga quemaduras extensas, en las curas de heridas, en los cuidados de enfermería a pacientes con enfermedades contagiosas y en todos aquellos casos en que se requiere un aislamiento respiratorio para evitar la transmisión de infecciones por vía aérea.

Entre las normas que se deben observar en la colocación de la mascarilla, están las siguientes:

• Las manos han de estar lavadas antes de colocarse la mascarilla.

• Evitar toser con la mascarilla puesta.

• Hablar lo imprescindible con la mascarilla puesta porque, tanto al toser como al hablar, se favorece la aparición de humedad.

• Nunca se debe colocar la mascarilla sin cubrir la nariz.

• Debe ajustarse a la cara lo mejor posible, mediante cintas o gomas.

D- El uso de las gafas de protección

Se está generalizando el uso de gafas y pantallas como protección de la mucosa conjuntival.

Se usan las gafas y pantallas cuando se utilizan técnicas que producen aerosoles, cuando hay riesgo de salpicaduras de sangre o de líquidos orgánicos.

En la terapéutica con láser, en las electrocoagulaciones, al manipular nitrógeno líquido y siempre que se produzcan sustancias volátiles, partículas virales y micro gotas de sangre, es recomendable el uso de gafas y pantallas para evitar infecciones.

E- El uso de la bata

Las batas pueden ser de tela (reutilizables) o de papel (desechables). Estas últimas se utilizan actualmente con mayor profusión. La bata debe cubrir por completo el uniforme y llegar, al menos, por debajo de las rodillas.

Los puños se ajustan mediante elásticos. Irá cerrada por detrás, y por delante será totalmente lisa para evitar engancharse con cualquier cosa.

Entre las normas que debemos observar en el uso de la bata, están las siguientes:

• Utilizar una bata con cada enfermo

• No salir con la bata fuera del lugar concreto en el que ha sido utilizada

• Se usa en todos los casos en que existe peligro de contaminación del uniforme

Procedimiento de colocación de la bata

_ Lavarse las manos antes de abrir el paquete de la bata.

_ Desdoblar la bata sin tocar el exterior con las manos, aunque ya vienen dobladas de forma que se evita esto. Al desdoblarla se ha de procurar que no toque el suelo o cualquier objeto.

_ Introducir los brazos en las mangas sin tocar el exterior.

_ Atar las cintas empezando por las del cuello (se puede recibir ayuda de otra persona, siempre que tenga las manos lavadas).

_ Quitarse la bata evitando tocar el uniforme. La bata en este momento, sólo se toca por fuera. Hacer un rollo con ella e introducirla en una bolsa de plástico, ya sea para su eliminación o para su lavado o esterilización, según sea desechable o de tela.

_ Proceder al lavado de manos

Lavado de manos

• MATERIAL:

- Jabón antiséptico: Povidona jabonosa/Clorhexidina jabonosa.

- Cepillo uñas estéril.

- Toalla desechable estéril.

• TECNICA DE LAVADO:

Duración mínima 3 minutos.

Lavarse las manos y antebrazos con antiséptico (Povidona o Clorhexidina).

Aclarado con agua.

Cepillado de uñas con cepillo estéril durante, al menos, 30 segundos cada mano.

Aclarado con agua.

Enjabonarse de nuevo con jabón las manos y los antebrazos.

Aclarado desde las puntas de los dedos hasta llegar a la altura del codo.

Secado con toalla estéril mediante aplicaciones. No se deberá frotar

- Se recuerda que la posición correcta consiste en mantener manos más altas que

los brazos.

- La apertura y cierre del grifo debe ser de codo o pedal, para evitar

manipulaciones después del correcto lavado de manos.

- Las manos deben secarse perfectamente, ya que la humedad es un medio de

cultivo excelente para los microorganismos.

- Las uñas se deben llevar cortas y sin barniz.

- Durante toda la jornada de trabajo, las manos deben estar libres de anillos, pulseras…, yaF- El uso de los guantes

Existen dos tipos de guantes (de látex y de plástico), ambos desechables. Se deben utilizar, previo lavado de manos siempre que pueda haber contacto con sangre, secreciones, líquidos corporales, objetos contaminados, etc. Los de plástico son de uso rutinario en casi todas las circunstancias. Los de látex se usan en quirófanos, curas de heridas, unidades de cuidados intensivos (UCI), unidades de hemodiálisis y, en general, en aquellos casos en los cuales sea necesario el uso de la bata.

Los guantes son la última prenda que se coloca después de la bata, las gafas, la mascarilla, las calzas, el gorro, y por supuesto, el lavado de manos. Al igual que es la última prenda en colocarse también es la primera en quitarse.

Procedimiento de colocación de los guantes estériles

_ Lavarse las manos.

_ Abrir el paquete de los guantes sin tocar la parte externa de los mismos.

_ Coger el guante derecho con la mano izquierda por la parte interior del embozo y colocarlo sin tocar el exterior.

_ Tomar el guante izquierdo con la mano derecha enguantada y, por la parte externa deslizar los dedos por debajo del embozo sin tocar el interior del guante.

_ Adaptarlos a los dedos y ajustar a los puños de las mangas de la bata.

_ Para quitarse los guantes se debe retirar el primer guante tocándolo solamente por el exterior. Una vez retirado el primer guante quitarse el otro con la mano desenguantada sin tocar el exterior

Esterilización.

Concepto de esterilización

La esterilización es una técnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, la destrucción de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en la superficie o en el espesor de un objeto cualquiera. Obtiene como resultado la ausencia de todo germen vivo consiguiendo material estéril.

Consiste en destrucción o en la eliminación de cualquier tipo de vida microbiana, de los objetos inanimados, incluyendo las formas esporuladas de hongos y bacterias. Significa el nivel más alto de seguridad y, por tanto, de letalidad (o eficacia biocida).

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Métodos físicos

Calor

La utilización de este método y su eficacia depende de dos factores: el tiempo de exposición y la temperatura.

Todos los microorganismos son susceptibles, en distinto grado, a la acción del calor. El calor provoca desnaturalización de proteínas, fusión y desorganización de las membranas y/o procesos oxidantes irreversibles en los microorganismos.

CLÍNICA DEL BEBÉ

Actualmente la odontología debe ser abordada desde el recién nacido, puesto que su boca presenta manifestaciones estructurales propias para su edad¹  o alteraciones a veces no descritas en la literatura, bien sea por trastornos propios y otras por reflejo de patologías generales², características que en ocasiones pasan desapercibidas por la mayoría de los profesionales de la salud.

Correa, Villena y Frascino⁽³⁾ enfatizan la importancia del conocimiento de las características  de la cavidad bucal del recién nacido, para poder detectarlas clínicamente, puesto que son frecuentes algunas anomalías menores de desarrollo y de erupción dentaria.

Algunas de las características comunes y  consideradas normales en la cavidad bucal del neonato, se hacen presentes y desaparecen, pero igualmente ameritan de un control periódico hasta su desaparición, otras reflejan una patología que debería ser diagnosticada a tiempo para planificar su oportuno tratamiento.  Lesiones nodulares en el rodete o en el rafe medio, como perlas de Epstein y nódulos de Bohn,  pliegue o cordón  de Magitot en el rodete inferior, inserciones bajas del frenillo labial o lingual, una posición distalizada de la mandíbula, pudieran representar manifestaciones normales, sin embargo, los dientes neonatales, queilopalatoquisis, quiste gingival, entre otros, reflejarían alteraciones que ameritan un manejo clínico.

Neville y col⁽⁴⁾ refieren que  tanto las perlas de Epstein como los nódulos de Bohn son considerados quistes de inclusión. Las perlas de Epstein son descritas como pequeños nódulos de color blanco, que se pueden ubicar en el límite del paladar duro y blando, en el rafe medio e incluso en el paladar blando;  su origen pudiese provenir de restos epiteliales de células salivales atrapadas al crecer el feto

 Los nódulos de Bohn son lesiones similares pero en una ubicación distinta,  distribuidos a lo largo de la zona vestibular  y palatina del reborde alveolar, histológicamente se consideran restos de tejido glandular. El cordón fibroso de Robin Magitot se puede observar en ambos rodetes sobre la región de los incisivos y caninos, como un cordón fibroso que está bien desarrollado en el recién nacido que después va desapareciendo, siendo un factor indicativo del momento de erupción cuando ocurre la desaparición parcial o total del mismo. ⁽¹⁾ La presencia de un frenillo labial superior persistente en la poción interna y media del labio superior, que lo une a la papila palatina se presenta en más del 50% de los recién nacidos, un diente neonatal, son descritos como aquellos órganos dentarios que aparecen en la cavidad bucal en las primeras semanas de vida ⁽¹⁾

Para la Queilopalatosquisis conocido como Labio Paladar Hendido, se utiliza la ortopedia precoz del maxilar la cual fue iniciada en Londres por Mc Neil en el año 1954 cuando diseñó una placa ortopédica de dos aletas articulares que presionan los hemipaladares para corregir los segmentos maxilares. Mostró la alineación prequirúrgica temprana del arco superior en lactantes y también influyó en el crecimiento a nivel de las apófisis palatinas disminuyendo el ancho de la hendidura del paladar duro, gracias al contacto de la placa que guía y estimula el crecimiento⁵.

Santos, Guerra, Reyes y Vásquez ⁽⁶⁾ en San Luis Potosí - México, en su estudio de 552 neonatos  encontraron un total de 479  manifestaciones bucales (86,77%), identificando un  53% (254) como perlas de Epstein, un 44,68% (214) con quistes gingivales y el 2,32% restante correspondió a épulis congénito, labio y paladar hendido y otras alteraciones.

Palomino y Aguilar⁽⁷⁾ examinaron 235 recién nacidos vivos encontrando una alta frecuencia de Perlas de Epstein (73,6%)  Ponce y cols⁽⁸⁾ indican una frecuencia de 40% de quistes de inclusión. Dinis, Ciamponi, Correa⁽⁹⁾ reportan en su estudio que la mandíbula distalizada se encontró en un 96,7%,  el frenillo labial superior persistente en un 92,2%, la sobremordida en un 70,6%, las anomalías de desarrollo como quistes de mucosa oral estaban presentes en un 64% y  un 61,7% de los neonatos presentaron rodetes gingivales irregulares.

Correa, Villena y Frascino⁽⁴⁾ refieren en su estudio de 70 nenonatos, un 95,7% de frecuencia de mandíbula distalizada, un 91,4% de sobremordida, 41,4% con quistes de la mucosa oral (28,5% quistes alveolares y 12,9% quistes del paladar), apenas 1 de los evaluados presentó diente neonatal equivalente a los incisivos centrales inferiores.

Ming-Huil y Wen Hsi⁽¹⁰⁾ en Taiwan indican que la prevalencia de quistes en los neonatos es de 94%. (nódulos de Bohn y perlas de  Epstein)  De Figueiredo y col.⁽¹⁾ observaron que la frecuencia de los dientes neonatales es de 1/2000 nacimientos, son generalmente de serie normal (95%) y solamente 5% de ellos  son supernumerarios, siendo más frecuentes en las niñas que los niños.

Figuereido¹ y col 2000, indican una visita en la etapa prenatal para educación de los padres, aspectos generales de la maternidad con relación a la formación de los dientes, dieta materna, aspectos dietéticos que intervienen en la  formación de buenos dientes F .Ca. Vit. A,,D terapéutica profesional y esclarecer época correcta de primera visita

Hendidura Labio Palatina (HLP)

Hendidura Labio Palatina (HLP)

Generalidades: Las hendiduras son unos de los defectos congénitos más comunes en los humanos. Existe una considerable diferencia en la prevalencia según la raza⁹⁹. En una investigación realizada en Iztacala, UNAM por González y col¹⁰⁶ se encontró una prevalencia de 1 caso por cada 1920 pacientes, es decir, de 0.05. Otra investigación realizada por  Aizpurua Rios¹⁰⁷  en el Hospital Dr. Adolfo D'Empaire de Cabimas, durante el periodo comprendido entre 1995 y  1999 reporta una tasa de 0.74 x 1000 nacidos vivos (NV), es decir un caso por 1300 nacimientos. La formación de la cara empieza durante la cuarta semana de gestación, si ocurre algún desorden durante el proceso de formación o en la fusión de estos tejidos, puede dar como resultado un niño con hendiduras orofaciales. 

La Hendidura Labial (HL) se da como resultado de un defecto en la fusión del proceso medio nasal. Asimismo la falta de cierre de los procesos palatinos da como resultado a la Hendidura Palatina (HP). Los cuales frecuentemente ocurren en conjunto. Aproximadamente el 45% de los casos son combinados, el 30% es una HP y el 25% es una HL ⁹⁹

Tratamiento:

1. Las divisiones labio-maxilares constituyen una dismorfosis congénita común cuya atención terapéutica, que se extiende desde el nacimiento hasta finales de la adolescencia, es multidisciplinaria, esto quiere decir que abarca numerosas especialidades: neonatología, prótesis máxilofacial, cirugía, foniatría, otorrinolaringología, ortofonía, ortodoncia, odontología, psicología, genética.

 2. Se recomiendan las placas palatinas. Existen múltiples tipos: fijas o amovibles, activas o pasivas, combinadas o no a un aparato extrabucal¹⁰⁸. 

3. Orientar a los padres con una información detallada y si es posible temprana de las circunstancias especificas, los problemas que se pueden esperar y los que deberían presentarse, la evolución probable del tratamiento y el espectro de los posibles resultados. Si se advierte a los padres que, en la mayoría de los casos, una fisura no significa ninguna “limitación” y, en contra del prejuicio extendido en otras épocas, éste trastornos no esta asociado con la disminución de la capacidad intelectual, se les libera de una preocupación a veces no expresada¹⁰⁹.

4. El tratamiento de LPH solo puede considerarse concluido una vez que ha finalizado el crecimiento de la pubertad, esto significa que hay que hacer seguimiento de, aproximadamente, 20 años y un tratamiento periódico¹⁰⁹.

Etapa Prequirúrgica:

1. Se procederá, a la fase de Ortopedia Prequirúrgica, intervención realizada por el odontopediatra y/u ortodoncista capacitado en los niños que lo requieran. Este procedimiento dura alrededor de 3 a 4 meses, siempre y cuando se inicie durante el primer mes de vida¹⁰⁹.

2. Según el Ministerio de Salud¹¹⁰ la Ortopedia Prequirúrgica, requiere:

a. Ser realizada por odontopediatra u ortodoncista capacitado

b. Participación de este especialista en reunión de equipo multidisciplinario .

c. Ortopedia prequirúrgica realizada antes del mes de vida, salvo excepciones dadas por la condición de salud (prematuros, malformaciones asociadas u otras)

d. Toma de impresión (con Silicona de consistencia masilla) e instalación de la placa de ortopedia en establecimiento con acceso expedito y oportuno a atención médica de urgencia (reanimación cardiopulmonar), en caso de complicaciones tales como: espasmo laringeo y aspiración.

e. Control y seguimiento con modelos de estudio y registro fotográfico.

f. Todos los controles incluirán educación a los padres y/o cuidadores.

Dentro de los diferentes tratamientos prequirúrgicos, se encuentran¹⁰⁸:

Placa palatina obturadora : Es a la vez:

• Una prótesis ya que sustituye una parte del paladar duro, de la pared alveolar;

• Y una ortesis, ya que tiene una acción ortopédica y de reposicionamiento de la lengua.

El término de placa palatina obturadora se aplica de forma genérica a las prótesis-ortesis obturadoras.  Las placas palatinas se indican en las fisuras que afectan el paladar duro y el velo del paladar. La división puramente de los labios o del velo no necesita aparato.

Placas pasivas: Se confeccionan desde el nacimiento y se llevan continuamente hasta la veloplastia si la intervención se realiza en dos tiempos o hasta la palatoplastia si se desarrolla en un solo tiempo. Presentan varias ventajas: normalizar la posición de la lengua y permitir una deglución fisiológica, facilitar la alimentación, implicar a los padres en el tratamiento. Además, constituyen una guía para el crecimiento del maxilar con el fin de obtener un arco alveolar armonioso.

Evitar la interposición lingual en la fisura. Ocasiona una distorsión de las estructuras óseas y cartilaginosas: infragnacia, plicatura del vómer, disminución de la altura de las coanas. La depleción necesaria para tomar el pecho lleva la lengua hacia atrás y hacia abajo, entre la pendiente faríngea de una lengua con ptosis y las paredes faríngeas. Esta anomalía de posición se acompaña de una intrusión de la porción móvil lingual entre los fragmentos palatinos. La lengua trata de “sellar” la fisura mediante movimientos compensatorios, como lo hacía en el útero durante la deglución del líquido amniótico. De esa manera, la placa palatina neonatal, al facilitarle a la lengua un punto de apoyo, evita este fenómeno de verticalización y permite la adquisición de una imagen motriz lingual normal volviéndole a dar una anatomía palatina correcta. Eso es el centrado lingual. La placa tiene pues una acción ortopédica indirecta al normalizar las praxis linguales.

Disminuye la secreción nasal y elimina la utilización de chupetes particulares. Al tabicar las fosas nasales y la cavidad bucal, evita cualquier irritación de la mucosa nasal por la leche y mejora las condiciones alimentarias del lactante al favorecer la succión.

Apoya psicológicamente a los padres, más allá de su papel funcional, la placa palatina llena el vacío terapéutico de los primeros meses en buen número de guías terapéuticas, en espera ya de la queiloplastia primaria ya del cierre quirúrgico del velo del paladar (cirugía inversa del paladar precoz de Malek), ya de la palatoplastia después de la cirugía neonatal del labio y del umbral nasal. ¹⁰⁸

El seguimiento del crecimiento y la adaptación de la placa mediante consultas regulares (mensuales o semanales según la técnica) favorecen la participación de los padres en el tratamiento y el establecimiento de relaciones de confianza con el equipo médico.

Corregir las deformidades del maxilar y facilitar la operación quirúrgica estimulando el crecimiento  La placa palatina neonatal tiene una acción ortopédica directa, que prepara al lactante para la cirugía mediante el acercamiento o alejamiento de los bordes, pero que también le da a las crestas alveolares un contorno armonioso y reduce la deformación de la pared nasal.

Activas ortopédicas: Se aplica un tratamiento ortopédico para corregir los desplazamientos severos de los fragmentos maxilares en las fisuras unilaterales y bilaterales totales.

a. Gato y argolla de compensación: Se puede incluir un gato en la placa con el fin de compensar la endognacia del pequeño fragmento en las fisuras unilaterales, que podrían justificarse por la ausencia de impulso de crecimiento del septo nasal al cual este fragmento no se une. El gato se coloca lo más alto y alante posible en la resina y la argolla de compensación se posiciona en la parte posterior para que sirva de eje de rotación.  Después de alrededor de 15 días de llevarla puesta, la placa se agrieta en el eje de la fisura y gracias al gato, se efectúa una expansión de un cuarto de giro cada 7, luego 6 y luego 5 días controlando la ausencia de dolor¹⁰⁸.

b. Aparato ortopédico nasolabial: Estimula y reposiciona las partes óseas bucales, pero también los tejidos blandos y los cartílagos nasales. En el reborde labial de una placa pasiva se implanta una varilla nasal de resina acrílica que penetra por el orificio nasal cuando la amplitud de la fisura en el nivel anterior es inferior o igual a 6 mm. Esta permite sostener y modelar la cúpula nasal y los cartílagos de las aletas nasales hacia el exterior y hacia adelante, lo que corrige el aplastamiento de la nariz. Esta etapa de modelado nasoalveolar prequirúrgico utilizado en coordinación con la cirugía mejora los resultados estéticos¹⁰⁸.

c. Aparato fijo de Latham: Trata de obtener reposicionamiento de la base de las aletas nasales para facilitar la reparación sin tensión de los tejidos sobre una plataforma ósea estable, una migración ósea en el interior de la fisura alveolar que evita recurrir al transplante óseo alveolar secundario y por último, desea recrear una estética facial precoz, bajo anestesia general con tornillos de acero inoxidable respetando los gérmenes dentales. En los casos de fisura completa unilateral, el aparato utilizado incluye dos partes de resina acrílica unidas por una riostra posterior con bisagras; mientras se aprieta un tornillo largo de 24 mm, los bordes de la fisura al nivel alveolar se acercan y la base de las aletas nasales avanza, lo que tiende a avanzar el pequeño fragmento, el gran fragmento que sirve de anclaje y a nivelar las dos bases de las aletas en sentido anteroposterior. El aparato se lleva alrededor de 3 semanas, y el cierre del labio se efectúa durante su desmontaje¹⁰⁸.

En los casos de fisuras bilaterales que necesitan una expansión de los segmentos palatinos laterales al retraer el premaxilar. Se inserta una varilla inoxidable de 7/10ª mm de diámetro a través del vómer justo delante de la sutura vomeropremaxilar y se retrae con una cadeneta elástica (fuerza: 80 g por cada lado). En 2 a 3 semanas de activación diaria, el premaxilar se posiciona entre los segmentos palatinos sin ventriflexión y permite la alveoloperiosteoplastia. ¹⁰⁹

Examen:

1.  Examen clínico: Esta etapa fundamental consiste en la recogida de datos de orden general y local. Va a tratarse sobre todo, mediante la observación y la palpación, de determinar los elementos favorables o desfavorables para la realización de una prótesis. Determinar malformaciones asociadas (al nivel vertebral…), con el fin de prevenir cualquier problema durante la toma de la impresión, pero también durante el uso de la placa. Evaluar el tono del recién nacido, eventuales trastornos de la respiración. Los problemas de apnea refleja durante la toma de impresión se producen sobre todo en los lactantes hipotónicos. Los niños portadores de la secuencia de Pierre Robin, según el grado de afección, pueden presentar trastornos graves de respiración debido a la glosoptosis¹⁰⁸.

2. Examen extrabucal:

* Aspecto de la cara en general: forma; nariz, orejas, ojos, boca, cabellos, vellosidad, revestimiento cutáneo

* Aspecto de la boca y de los labios;

* Aspecto del labio: dividido o no; amplitud y forma de la fisura; palpación de los labios; tonicidad de los labios; succión del labio inferior; presencia de fístulas;

* Apreciación de la abertura bucal.

* Hábitos perniciosos del lactante; movimientos de la lengua; succión del pulgar¹⁰⁸.

Examen intrabucal:

* Clasificación de la fisura. Puede afectar el paladar primario, el paladar secundario o los dos. Existe de forma natural una gran diversidad de formas intermedias.

• Informarse sobre las dimensiones y el grado de la deformación, la presencia eventual de bandas de Simonart.

• Juzgar el estado de la mucosa de recubrimiento.

• Investigar la presencia de un diente de nacimiento.

• Observar la forma de los fragmentos laterales, del brote medio (en el caso de divisiones labio-maxilares completas bilaterales).

• Apreciar, con la ayuda de una buena iluminación y una paleta:

o La altura y los relieves de las crestas;

o Los vestíbulos: profundidades, inserción de los frenos y las bridas musculares;

o El límite entre el paladar duro y el blando;

o Las orillas de la fisura (vertiente externa e interna);

o El largo de la fisura;

o La presencia de un diente de nacimiento.

• La palpación viene a confirmar o invalidar el examen visual y aportar elementos adicionales.

Examen de la lengua. ¹⁰⁸

• En reposo: su forma, su volumen, su posición: en la secuencia de Pierre Robin, la glosoptosis se recarga realmente con la intensidad del retrognatismo.

• Durante la tetada, el modo de deglución; el reflejo de succión-deglución se altera en la triada de Pierre Robin; vías falsas; reflujo.

Procedimiento:

1. Toma de la impresión en estado de vigilia, sin anestesia local o general, el niño en este estado moldea con sus movimientos faciales y mandibulares los límites de la impresión. En ausencia de los padres, éstos pueden impresionarse con este procedimiento médico, en particular en el recién nacido durante la primera impresión que puede tener lugar en las primeras horas de vida. Bajo observación oxigenoterapéutica, ya que es importante, durante la toma de la impresión, prever un paro respiratorio con sus consecuencias a veces dramáticas. Es necesario que la toma de impresión se realice en un servicio de neonatología o pediatría equipado:  Con una fuente de oxígeno y eventualmente con un aparato para medir la saturación del O2; con aspiración quirúrgica¹⁰⁸.

2. Con la ayuda de un elastómero de silicona (polivinilsiloxana) se puede realizar en ausencia de un porta-impresión, simplemente sostenerla con los dedos o con una paleta sobre la cual se habrá tenido en cuenta la profundidad de la introducción. Este material, por sus propiedades elásticas, permite el paso de las zonas de contra-despojos sin rotura, a diferencia de los hidrocoloides irreversibles.

La impresión tiene por objeto el registro suficiente:

• De las superficies que se deben recubrir;

• De las crestas alveolares;

• De los vestíbulos;

• De las orillas de la fisura (con una ligera penetración en la comunicación);

• Del brote medio en el caso de fisuras labio-maxilares bilaterales completas.

3. El niño se coloca en la mesa de examen en decúbito dorsal, excepto en los casos de secuencia de Pierre Robin donde está en decúbito lateral, incluso ventral, para no agravar la glosoptosis y los trastornos respiratorios.

4. Se amasa la base y el catalizador en proporciones más o menos triplicadas con respecto a lo normal.

5. En la medida que aumenta la cantidad de niños tratados con ortesis, la cantidad de modelos de trabajo crece y las formas clínicas se representan cada vez más. Los porta-impresiones por lo general se confeccionan a partir de estos múltiples modelos y es poco frecuente que ninguno de ellos sea conveniente cuando se presenta un paciente recién nacido.

6.  El niño puede que llore, signo que el material no obstruye las vías respiratorias. 

7. La impresión se retira y examina. La cavidad bucal del niño se revisa en busca de un eventual fragmento de material de impresión que se haya roto.

8. La impresión se moldea con el fin de obtener un molde de yeso a partir del cual se confecciona la placa.

Etapa del laboratorio (placa pasiva):

1. La impresión se moldea en yeso duro.
2. Después se rellenan las zonas de contra-despojos y la fisura con cera con el fin de restaurar la anatomía del paladar y las paredes alveolares, el modelo se unta en el separador y se confecciona la placa palatina con resina autopolimerizante Orthoresin® (Dentsply Detrey) polvoreando el modelo con metacrilato de metilo en polvo, luego saturándolo con líquido de monómero.
3. Con el fin de eliminar las porosidades y la cantidad de monómero residual, el modelo se coloca en agua caliente debajo de 2 barras de presión durante 10 minutos. Esta técnica es sencilla y rápida. El espesor debe ser uniforme, los contornos de la placa respetan los frenos y las bridas.
4. La placa se pule meticulosamente y los bordes se redondean perfectamente¹⁰⁸.
5. La placa se lleva continuamente, las 24 horas del día. Se deja dos o tres veces al día y se cepilla con agua tibia y jabón. La cavidad bucal del lactante se limpia diariamente con una gasa embebida en una solución de agua con bicarbonato de sodio con el fin de evitar cualquier desarrollo fungicida¹⁰⁸.
6. Desde que se coloca en la boca, se le da al niño de mamar con el fin de evaluar la integración funcional de la placa, aunque a veces son necesarios algunos días de adaptación¹⁰⁸.
7. Se renueva según el crecimiento maxilar del niño y se realizan perforaciones respecto a los dientes que van saliendo. 
8. ¿Cómo podemos dividir a los pacientes con fisura labiopalatina?
   
   
   La extensión anatómica de la fisura tiene importancia tanto en la elaboración de de un programa terapéutico, como en el pronóstico del tratamiento a largo plazo. Cuanto mayor sea la extensión anatómica de la lesión, mayores serán los recursos terapéuticos utilizados a lo largo del tratamiento para la recuperación total del paciente. El mismo razonamiento es válido para las secuelas de un tratamiento. Estas son siempre mayores cuanto más amplia y extensa sea la fisura.
   
   
   De acuerdo con el sistema de clasificación de Victor Spina, presentamos una clasificación morfológica por basarse en la extensión anatómica de la fisura, pero al mismo tiempo hacen referencia a sus orígenes embriológicos (Tabla 1). Este tipo de clasificación utiliza como punto de referencia anatómico el foramen incisivo (Fig. 1).
   
   
   
   GRUPO I. PREFORAMEN INCISIVO
   • Unilateral
     • Completa (I.b.)
     • Incompleta (I.a.)
   • Bilateral
     • Completa (I.c.)
     • Incompleta
   • Mediana
     • Completa (I.d.)
     • Incompleta
   GRUPO II. POSTFORAMEN INCISIVO
   • Completa (II.b.)
   • Incompleta (II.a.)
   GRUPO III. TRANSFORAMEN INCISIVO
   • Unilateral (III.a.)
   • Bilateral (III.b.)
   • Mediana (III.c.)