El riñón juega un papel
fundamental en la mantención del volumen normal de los fluidos del organismo (1),
balance electrolítico, regulación del equilibrio ácido-base y excreción de los
desechos y compuestos farmacológicos. Se suman a estas funciones, la producción
y metabolismo de hormonas, vitamina D y prostaglandinas (2). Ambos riñones
corresponden sólo al 0,5% del peso corporal total y reciben cerca del 25% del gasto cardíaco total (2). Existen
aproximadamente un millón de nefrones funcionando en cada riñón. El nefrón
corresponde a la unidad funcional del riñón y está compuesto de un glomérulo y
túbulos aferentes, por donde circula la sangre, (1) Cuando un nefrón es
destruido, este no se regenera. Sin embargo, el riñón compensa esta pérdida, a
través de la hipertrofia de los nefrones que permanecen funcionando, esta
compensación continúa hasta que aproximadamente la mitad de los nefrones han
sido destruidos. (1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los
signos y síntomas de una insuficiencia renal. El paciente en un comienzo puede
no manifestar síntomas, y sólo es posible detectar anormalidades en los
exámenes de laboratorio, con una disminución en la tasa de filtración
glomerular. (2) Los signos y síntomas de uremia aparecen cuando la tasa de
filtración glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto, (4). Los primeros síntomas se
relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre ,disminución
en la concentración de orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez producida la
falla renal, se manifiesta con acidosis metabólica, hipocalemia e hipofosfatemia,
que derivan en el estado final de la enfermedad renal, que se conoce como
síndrome urémico.(1-3) Este último es consecuencia de la retención y
acumulación de productos tóxicos del metabolismo y de la disminución de las
funciones metabólicas y endocrinas del riñón .Además, se detectan cambios
importantes a nivel muscular, neurológico, pulmonar, génito-urinario,
dermatológico ,cardiovascular y alteraciones hematológicas.
Manifestaciones Orales
Los
pacientes con insuficiencia renal crónica (CRF), presentan un número
considerable de manifestaciones orales, las cuales no son patognomónicas de la
enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnóstico de ésta (1).Según
Rossi y Col., más del 90% de los pacientes con afección renal presentan signos
y síntomas orales de la enfermedad (3). Uno de los primeros síntomas que se
presentan es el fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la
saliva, y su posterior metabolismo a amonio (2, 3,). La presencia de urea
salival y los niveles de nitrógeno úrico de la sangre (BUN) se correlacionan
entre sí. Una elevación de BUN, puede generar una estomatitis urémica que se
caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una delgada
pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles normales
(2,3,).Los pacientes presentan Xerostomía, como consecuencia de alteraciones a
nivel de las glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal originada
generalmente por alteraciones a nivel de la perfusión pulmonar (2). Las mucosas
se presentan pálidas debido a la anemia y existe pérdida del límite de la unión
mucogingival (2).A nivel óseo se presentan otras manifestaciones importantes;
estas son una desmineralización con pérdida del trabeculado óseo, apariencia de
vidrio esmerilado, pérdida total o parcial de lámina dura, lesiones de células
gigantes, calcificaciones o lesiones fibroquísticas radiolúcidas caracterizadas
por depósitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar (1). La etiología de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal,
la cual es el resultado de desórdenes en el metabolismo del calcio y el
fósforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad
paratiroídea (2,3).
Consideraciones en el Tratamiento Dental
Pacientes
bajo tratamiento médico conservador.
El
cuidado odontológico en esta etapa está destinado a restaurar la salud bucal y
eliminar los potenciales focos de infección, así como familiarizar al paciente
con la importancia de las técnicas de higiene oral, y como prevenir los
síntomas bucales que se relacionan con estados más avanzados de la enfermedad.
(2) El manejo del paciente prediálisis y pretrasplante depende del estado y
control de su enfermedad. Cuando la enfermedad se encuentra controlada
realizamos un tratamiento odontológico convencional. Sin embargo, en aquellos
pacientes sin un control adecuado, es necesaria una interconsulta con su médico
tratante. Previo al inicio del tratamiento odontológico debemos pedir un
hemograma completo y pruebas de coagulación. Es fundamental la monitorización
de su presión arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos
autores preconizan el uso de terapia antibiótica profiláctica en esta etapa del tratamiento.
Paciente
dializado
En
los pacientes que reciben diálisis aumenta considerablemente el riesgo de
sangramiento e infección. (3) El excesivo sangramiento en estos pacientes se
atribuye a una combinación de factores dentro de los que se incluyen el uso de
anticoagulantes como la heparina, utilizada durante el proceso de la diálisis.
(3) Además, los pacientes que reciben diálisis, presentan un hematocrito promedio
de 25% y el conteo plaquetario disminuye aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por
lo tanto, es común encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales
espontáneas, así como úlceras y petequias.(2) Un tratamiento odontológico debe
realizarse entre diálisis, ya que en este momento nuestro paciente se encuentra
en mejores condiciones en cuanto a hidratación, balance electrolítico y niveles
de urea.(2) A esto último se agrega que se encuentra libre de heparina, ya que
la vida media de este fármaco es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto, los
procedimientos quirúrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas después de la
diálisis .Sin embargo, antes de realizar procedimientos invasivos es importante
solicitar un hemogramacompleto, con el fin de conocer el estado hemostático y
la condición anémica del paciente.(2,3)El uso de estrógenos conjugados, que
mejora la hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos semanas. También se
plantea el uso de ácidotranexámico, un anti-fibrinolítico en forma de enjuague
bucal, que reduce el sangramiento postoperatorio. Finalmente una técnica
quirúrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostáticos
locales, tales como colágeno microfibrilar, celulosa regenerada oxidada,
ayudarían a reducir el sangramiento asociado con la cirugía oral y tratamiento periodontal.(1-3)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento de diálisis también son más
susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad
general, depresión del sistema inmune y el enmascaramiento de signos y síntomas
de infección por parte de las drogas que utilizan.(4) Estas infecciones son la
causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con síndrome urémico y por lo
tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibiótica. Existe potencial
de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a
una complicación aislada, ya que ocurre entre un 2,7 y 9% de pacientes. (3) Manton and
Midda,(3)plantean que los cambios en el volumen de los fluidos y la
hemodiálisis por sí misma afecta el comportamiento del corazón, creando un
mecanismo de estrés que podría tener un papel en el desarrollo de la
endocarditis. Por lo tanto, cuando consideramos que el tratamiento odontológico
será invasivo provocando un sangramiento, es importante proteger al paciente con
una terapia antibiótica, y los antibióticos de elección serán aquellos que
actúen sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso de penicilina
o amoxicilina, en pacientes no alérgicos a ellas, o por el contrario
clindamicina o azitromicina en pacientes alérgicos a penicilina.(2) Por otro
lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos,
por lo cual es importante tener precaución al excesivo estrés durante la
atención odontológica, que podría elevar la presión sistólica. El uso de un monitor
de presión antes y durante la atención odontológica es de importancia y
considerar el uso de sedación para evitar variaciones de la presión arterial
causadas por estrés.(3)Debido a que los pacientes bajo diálisis son expuestos a
un gran número de transfusiones e intercambios sanguíneos, así como la
inmunosupresión en relación con su falla renal ,existe un mayor riesgo a
contraer infecciones como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo tanto, es
importante un monitoreo de estas periódicamente. (2,3)
Paciente
Trasplantado Renal
Cuando
realizamos el tratamiento odontológico a un paciente trasplantado, la
consideración más importante es eliminar los focos infecciosos activos y
disminuir la posibilidad de infección después del trasplante. (2) Todos los
pacientes trasplantados, con excepción de quienes reciben el órgano de un
gemelo idéntico, requieren de terapia inmunosupresora de por vida. En general,
esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas
contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos .Además, esta terapia
puede enmascarar los signos y síntomas clínicos de infección, como la
inflamación. (2) En aquellos casos que requieren un tratamiento odontológico
convencional sin la presencia de focos infecciosos, no se requiere de una
profilaxis antibiótica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de
infección, es importante eliminar estos focos de infección, previo una profilaxis
antibiótica, ya sea con amoxicilina o bien eritromicina y clindamicina en casos
de alergia a penicilina. Siempre se debe realizar un hemograma completo,
pruebas de coagulación y monitoreo del estado de presión sanguínea. (2,4).
